سرطان سینه، از تشخیص تا درمان

سینه متشکل از بافت های مختلفی است، از بافت چربی (شل) گرفته تا بافت های بسیار متراکم. هر پستان از ۱۵ تا بخش تشکیل شده که به صورت شعاعی قرار گرفته‌اند و به هر کدام از آن‌ها یک «لوب» گفته می‌شود. نحوه قرارگیری این لوب‌ها به «پره‌های یک چرخ» یا «گلبرگ‌های گل» تشبیه شده است. هر لوب، از ساختارهای لوله مانند ریزی به نام لوبول تشکیل شده است که حاوی غدد شیری هستند.

آناتومی پستان

مجاری ریز، غدد، لوبول ها و لوب ها را به هم متصل می کنند تا شیر از لوب ها به نوک سینه (nipple) برسد. نوک سینه در قسمت میانی هاله ای واقع شده که تیره تر از پوست اطراف است و آرئول (هاله) نام دارد.

عروق خونی و لنفاوی در سراسر سینه امتداد دارند. خون، این سلول ها را تغذیه می کند. سیستم لنفاوی، مواد زائد بدن را تخلیه می کند. عروق لنفاوی به گره‌های لنفاوی متصل می‌شوند، که ارگان‌های کوچک لوبیایی شکلی هستند که به جنگ علیه عفونت کمک می‌کنند. گروه‌هایی از گره های لنفاوی در قسمت های مختلف بدن از جمله گردن، کشاله ران و شکم واقع شده اند. گره های لنفاوی ناحیه ای سینه در نواحی نزدیک سینه قرار دارند، مانند گره های لنفاوی زیربغل.

همه چیز در مورد سرطان سینه

سرطان زمانی اتفاق می افتد که سلول های سالم در سینه، دستخوش تغییرات می شوند و رشد غیر قابل کنترلی پیدا کرده و توده یا صفحه‌ ای از سلول ها به نام تومور تشکیل می دهند. تومور می تواند خوش خیم و یا بدخیم باشد.

تومور سرطانی، بدخیم است، به این معنا که می‌تواند رشد کند و به سایر قسمت های بدن پخش شود. تومور خوش خیم، می تواند رشد کند اما پخش نخواهد شد.

زمانی می گوییم سرطان پستان پخش شده است که ارگان‌های مجاور را درگیر کند و یا زمانی که سلول های سرطان سینه از طریق رگ های خونی و یا رگ های لنفاوی به دیگر نواحی بدن برسند که به آن اصطلاحا متاستاز نام دارد.

با این که سرطان سینه به طور شایع‌تر به گره های لنفاوی اطراف پخش می شود، اما می تواند به نواحی دورتر مانند استخوان ها، ریه ها، کبد و مغز نیز برسد. به این شرایط، سرطان پستان متاستاتیک یا مرحله ۴ می‌گوییم، که پیشرفته ترین مرحله سرطان سینه می باشد. البته، درگیری گره‌های لنفاوی به تنهایی، مرحله ۴  سرطان نمی باشد.

در صورت بازگشت مجدد سرطان سینه بعد از درمان ابتدایی، می‌تواند به صورت موضعی عود کند، بدین معنا که عود در همان سینه و یا گره های لنفاوی ناحیه‌ای آن رخ دهد. همچنین ممکن است عود در سایر نواحی بدن باشد، که به آن عود دوردست یا عود متاستاتیک می‌گوییم.

انواع سرطان سینه

سرطان سینه می تواند تهاجمی و یا غیر تهاجمی باشد. سرطان سینه تهاجمی نوعی است که به بافت های مجاور پستان پخش شده باشد. در سرطان سینه غیر تهاجمی، سرطان از مجاری شیری و یا لوبول ها خارج نشده باشد.

• کارسینوم مجاری این سرطان ها در سلول های مجاری شیری شروع می‌شوند و اکثر موارد سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهند.
• سرطان مجاری در محل. این حالت سرطان غیر تهاجمی است که تنها در مجاری واقع شده و به خارج مجاری پخش نشده است.
• کارسینوم مجاری تهاجمی. این حالت سرطانی است که به خارج از مجاری پخش شده است.
• کارسینوم لوبولار تهاجمی. این سرطان که در لوبول ها آغاز شده، به خارج از لوبول ها نیز پخش شده است.

برخی دیگر انواع سرطان سینه که شیوع کمتری دارند، عبارتند از:

• مدولاری
• موسینوس
• توبولی
• متاپلاستیک
• پاپیلاری
• سرطان سینه التهابی، نوع پیشرونده سرطان که حدود یک تا پنج درصد سرطان سینه را تشکیل می‌دهد.
• بیماری پاژه، نوعی سرطان که در مجاری نوک سینه آغاز می شود. گرچه بیماری پاژه عمدتا غیر تهاجمی است، اما می تواند سرطان تهاجمی نیز باشد.

زیر گروه های سرطان سینه

سه نوع زیر گروه اصلی سرطان سینه وجود دارد که بر اساس تست های خاصی که بر روی نمونه تومور صورت می‌پذیرد، تعیین می‌شوند. این تست ها، به پزشک کمک می کنند تا اطلاعات بیشتری در خصوص سرطان پیدا کند و موثرترین درمان طراحی شود.

سه زیرگروه اصلی عبارتند از گیرنده هورمونی مثبت، HER2 مثبت و سه گانه منفی (Triple Negative).

گیرنده هورمونی مثبت

سرطان های سینه ای که گیرنده های استروژن (ER) و پروژسترون (PR) دارند، «گیرنده هورمونی مثبت» نامیده می‌شوند. این گیرنده ها، پروتئین هایی هستند که در سلول ها یافت می شوند. اگر حداقل یکی از این گیرنده ها مثبت شوند، سرطان از نوع گیرنده هورمونی مثبت نامیده می شود. این نوع سرطان، برای رشد به هورمون های استروژن و یا پروژسترون نیاز دارد.

سرطان های گیرنده هورمونی مثبت، می توانند در هر سنی اتفاق بیفتند، اما عمدتا در خانم های یائسه شایع‌تر هستند. حدود دو سوم سرطان های سینه، گیرنده های استروژن و یا پروژسترون دارند. سرطان هایی که فاقد این گیرنده ها هستند، گیرنده هورمونی منفی نام دارند.

HER2 مثبت

حدود بیست درصد سرطان های سینه برای رشد به ژنی به نام گیرنده انسانی فاکتور رشد اپیدرمی 2 (HER2) نیاز دارند. این سرطان ها، «HER2 مثبت» نامیده می شوند و تعداد بالایی کپی از ژن HER2 و یا مقادیر بالایی پروتئین HER2 دارند. این پروتئین ها نیز یک نوع «گیرنده» هستند.

ژن HER2، پروتئین HER2 را می سازد که روی سلول های سرطانی یافت می شود و برای رشد سلول های تومور مهم است. سرطان های سینه HER2 مثبت رشد سریع‌تری خواهند داشت و می توانند گیرنده هورمونی منفی و یا مثبت باشند. سرطان هایی که دارای سطح پایین یا صفر از پروتئین HER2 بوده و تعداد کپی پایینی از ژن HER2 دارند، HER2 منفی نامیده می شوند.

سه گانه منفی (Triple Negative)

اگر توموری، فاقد بیان گیرنده استروژنی، پروژسترونی و HER2 باشد، «سه گانه منفی» نامیده می شود که حدود پانزده درصد سلول های سینه تهاجمی را شامل می شوند. به نظر می رسد این سرطان ها در میان خانم های جوان شیوع بیشتری دارند.

سرطان سه گانه منفی هم چنین در خانم هایی که جهش ژنی BRCA1 دارند، شایع‌تر است. متخصصین توصیه می کنند تمام خانم های مبتلا به سرطان سه گانه منفی که زیر 60 سال هستند، باید از نظر جهش ژن BRCA مورد بررسی قرار بگیرند.

سرطان سینه چگونه تشخیص داده می شود؟ بهترین روش درمان سرطان سینه چیست؟ آیا سرطان پستان قابل درمان است؟ سرطان سینه بدخیم کشنده است؟ در این مقاله به بررسی کامل روش های تشخیص و درمان سرطان سینه می پردازیم.

تشخیص سرطان سینه (پستان)

پزشکان از تست های مختلفی برای تشخیص سرطان کمک می گیرند. بعضی از آزمایش‌ها نشان می دهند که آیا سرطان به دیگر قسمت های بدن پخش شده است یا خیر (که به آن متاستاز می‌گویند). همچنین پزشکان از بعضی از آزمایش‌ها، برای تعیین بهترین درمان بهره می‌برند.

در بیشتر سرطان ها، بیوپسی (نمونه‌ برداری) تنها راه قطعی است که نشان می دهد کدام نواحی بدن درگیر شده اند. در بیوپسی، پزشک نمونه کوچکی از بافت بر می‌دارد و آن را جهت بررسی به آزمایشگاه ارسال می‌کند. اگر امکان انجام بیوپسی وجود نداشته باشد، از دیگر تست ها برای تشخیص کمک گرفته خواهد شد.

پزشک جهت انتخاب آزمایش تشخیصی عوامل زیر را در نظر می‌گیرد:

• نوع سرطان
• علائم و نشانه ها
• سن و سلامت عمومی بیمار
• نتایج دیگر تست های پزشکی

تست های تشخیصی معمولا زمانی درخواست می شوند که توده ای مشکوک در سینه و در تست های غربالگری مانند ماموگرافی و یا معاینات فردی تشخیص داده شده باشد. به ندرت پیش می آید که خانمی متوجه قرمزی و تورم سینه و یا توده زیر بازوهای خود شود.

در ادامه با ما همراه باشید، تا به بررسی روش های تشخیص سرطان سینه بپردازیم.

تست های تصویربرداری سرطان سینه

تست های تصویربرداری، تصاویری از نواحی داخلی بدن را در اختیار پزشک قرار می دهند. از جمله تست های تصویربرداری در سرطان پستان می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• ماموگرافی تشخیصی: تست ماموگرافی تشخیصی مشابه تست ماموگرافی غربالگری است، با این تفاوت که تصاویر بیشتری از سینه گرفته می‌شود. این تست معمولا زمانی درخواست می شود که بیمار با نشانه‌هایی از قبیل وجود توده و یا ترشح از نوک سینه به پزشک مراجعه می کند. همچنین از این تست بعد از رویت یافته‌های مشکوک در ماموگرافی غربالگری هم بهره برده می‌شود.
• اولتراسوند: اولتراسوند، از امواج صوتی برای ایجاد تصاویری از بافت پستان استفاده می‌کند. اولتراسوند، می تواند به تمایز میان توده جامد (سرطان) و توده مملوء از مایع (کیست) کمک کند. کیست ها اغلب سرطانی نیستند.
• MRI : در MRI از فیلدهای مغناطیسی، و نه اشعه ایکس، برای تولید تصاویری از بدن استفاده می‌شود. . یک ماده رنگی خاص (به نام ماده کنتراست) قبل از تست به بیمار تزریق می شود تا وضوح تصاویر به دست آمده بیشتر باشد. ممکن است MRI بعد از تشخیص سرطان انجام شود تا مشخص شود که سرطان تا چه حد پیشرفت داشته است. در خانم هایی که احتمال ابتلای آن ها به سرطان سینه بالا است و یا سابقه خانوادگی ابتلا به این سرطان را دارند، می‌توان ازMRI در کنار ماموگرافی برای غربالگری سرطان پستان استفاده کرد. همچنین در مواردی که درمان دارویی پیش از جراحی داده می‌شود، ممکن است از MRI استفاده شودتا میزان پاسخ به داروی شیمی درمانی بررسی شود. نهایتا، ممکن است از MRI برای پایش بعد از تشخیص و درمان سرطان پستان استفاده شود.

بیوپسی

بیوپسی (نمونه برداری)، شامل برداشت بخش کوچکی از بافت، جهت بررسی زیر میکروسکوپ است. دیگر تست ها می توانند به تشخیص وجود سرطان کمک کنند، اما بیوپسی تشخیص قطعی را به همراه خواهد داشت. انواع مختلف بیوپسی به صورت زیر است:

• بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNA): که نمونه کوچکی از سلول ها با استفاده از سوزن ظریفی گرفته می شود.
• بیوپسی با سوزن هسته ای (سوزن Core): در این روش، نمونه بافت بزرگ‌تری با استفاده از سوزن پهن‌تری برداشته می شود. برای فهمیدن اینکه آیا یک یافته در معاینه بالینی یا تصویربرداری سرطان مهاجم است یا نه، و همچنین برای فهمیدن وضعیت گیرنده‌های هورمونی سطح سلول این روش معمولا ارجح است. در این روش از بی‌حسی موضعی استفاده می‌شود. این روش نسبت به بیوپسی سوزنی برای تشخیص سرطان سینه دقیقتر است .
• بیوپسی به روش جراحی: این نوع بیوپسی بزرگترین میزان بافت را بر می دارد. از آن جایی که بهتر است جراحی بعد از تشخیص قطعی سرطان انجام شود، معمولا بیوپسی به روش جراحی به منظور تشخیص سرطان سینه توصیه نمی‌شود و اغلب از بیوپسی کورنیدل برای تشخیص استفاده می‌شود. از این روش ممکن است در مواردی که جواب بیوپسی کورنیدل با یافته های تصویربرداری مطابقت ندارد استفاده شود.
• بیوپسی با هدایت تصویر: در این تست، سوزن با استفاده از تکنیک تصویربرداری مانند ماموگرافی، اولتراسوند و یا MRI به محل توده هدایت می شود.
• بیوپسی گره لنفاوی پیشاهنگ (Sentinel): وقتی سرطان از طریق سیستم لنفاوی پخش می‌شود، اولین گره لنفاوی که سرطان به آن می‌رسد، گره لنفاوی پیشاهنگ نامیده می‌شود. در سرطان پستان، این گره ها معمولا در زیر بغل (اگزیلا) قرار دارند. بیوپسی گره لنفاوی پیشاهنگ روشی برای پیدا کردن سرطان در گره‌های لنفاوی نزدیک پستان است.در صورتی که گره پیشاهنگ آلوده به سلول های سرطانی نباشد می توان با اطمینان زیادی گفت که سرطان به سایر غدد لنفاوی سرایت نکرده است

آنالیز نمونه بیوپسی

آنالیز نمونه برداشته شده در بیوپسی، مشخصاتی را در اختیار پزشک قرار می دهد که به تعیین گزینه های درمانی کمک می‌کند.

• مشخصات تومور: بررسی تومور زیر میکروسکوپ، تهاجمی یا غیر تهاجمی بودن سرطان سینه و نوع بافت‌شناسی آن را مشخص می کند و نشان می دهد که آیا سرطان گره‌های لنفاوی را درگیر کرده است یا خیر. حاشیه های تومور(Margins) نیز مورد بررسی قرار خواهد گرفت و فاصله تومور تا لبه بافتی که برداشته شد اندازه گیری می‌شود.
• گیرنده های استروژنی و پروژسترونی: اندازه‌گیری این دو گیرنده میزان احتمال بازگشت سرطان و بهترین نوع درمان را تعیین می کنند. در کل، هورمون درمانی، احتمال بازگشت سرطان سینه با گیرنده مثبت استروژنی و پروژسترونی را کم می کند.
• HER2 (گیرنده انسانی فاکتور رشد اپیدرمی 2): وضعیت HER2 تومور، به تعیین میزان اثر داروهای ضد HER2در درمان آن کمک می‌کند. این آزمایش تنها روی سرطان‌های تهاجمی انجام می‌شود. به علاوه، اگر سرطان به دیگر نواحی پخش شده باشد و یا بعد از درمان، مجدداً برگشته باشد، نیاز است این تست بر روی تومور جدید یا نواحی متاستاز ، تکرار شود.

آزمایش HER2 معمولا واضحاً مثبت یا منفی است، اما گاهی ممکن است اینگونه نباشد، و در این حالت نیاز است آزمایش اضافه‌ای برای تعیین آن انجام شود.

• درجه (Grade): درجه تومور نیز در بیوپسی مشخص می شود. منظور از درجه سرطان این است که: سلول ها تا چه حد نسبت به حالت سالم خود تغییر شکل داشته اند و این که در ظاهر سرعت رشد آن‌ها چقدر است.

نتایج به دست آمده از تست های تشخیصی، به تعیین روند درمان کمک خواهند کرد.

درمان سرطان سینه

در این بخش از مقاله به بررسی روش های استاندارد درمان سینه در مراحل اولیه و پیشرفته موضعی ‌می‌پردازیم. طرح درمان با توجه به اطلاعات به دست آمده از سوابق پزشکی بیمار و هم چنین نوع سرطان در نظر گرفته می شود.

بیولوژی و رفتار سرطان، بر روی طرح درمان تاثیر می گذارد. برخی تومورها، اندازه کوچک اما رشد سریعی دارند، در حالی که برخی دیگر تومورها بزرگ هستند و به آهستگی رشد می کنند. گزینه ها و توصیه‌های درمانی در افراد مختلف متفاوت است و بسته به عوامل متعددی از جمله موارد زیر دارد:

• نوع تومور، شامل وضعیت گیرنده هورمونی
• مرحله تومور
• سن، سلامت عمومی، وضعیت یائسگی و ترجیح بیمار
• وجود جهش‌های شناخته شده در ژن‌های سرطان ارثی پستان، مانند BRCA1 و BRCA2

اگر سرطان در مراحل اولیه باشد، برداشت تومور از سوی پزشک توصیه خواهد شد. جهت اطمینان از برداشته شدن کامل تومور، نواحی کوچکی از بافت های سالم اطراف تومور نیز برداشته خواهند شد، که به آن حاشیه یا مارژین می‌گوییم.

در سرطان های بزرگ تر و یا سرطان هایی که روند رشد و پیشرفت سریعی دارند، ممکن است شیمی درمانی و یا هورمون درمانی قبل از جراحی توصیه شود. این کار می تواند مزایایی را به همراه داشته باشد، از جمله:

• تسهیل جراحی به دلیل کوچک تر شدن تومور
• آگاهی از تاثیر درمانی خاص روی سرطان
• درمان سریع تر در صورت وجود بیماری دوردست

بعد از جراحی در سرطان پستانی که در مراحل اولیه است، مرحله بعد پیشگیری از بازگشت مجدد و از بین بردن باقی مانده سلول ها در بدن می باشد. این سلول ها در تست ها تشخیص داده نمی شوند، اما به مرور زمان رشد می کنند و مسئول بازگشت مجدد سرطان هستند.

درمان سرطان بعد از جراحی که با عنوان «درمان ادجوانت» شناخته می شود، شامل رادیوتراپی، شیمی درمانی و یا هورمون درمانی می باشد. نیاز به درمان ادجوانت به احتمال باقی ماندن سلول سرطانی در پستان یا بدن و احتمال پاسخ به هر درمان بستگی دارد. اگرچه درمان ادجوانت خطر عود را کاهش می‌دهد، اما آن را به صفر نمی‌رساند.

جراحی

در جراحی تومور و برخی بافت های سالم اطراف برداشته می شود و هم چنین گره های لنفاوی زیر بغل نیز بررسی می شود. در کل، هر چه اندازه تومور کوچک تر باشد، گزینه‌های جراحی بیشتری وجود خواهد داشت. انواع روش های جراحی عبارتند از:

• جراحی حفظ پستان (لامپکتومی یا BCS). به معنای برداشت تومور و هم چنین بخشی از بافت های سالم اطراف تومور و در عین حال باقی گذاشتن اکثر بافت پستان است. در این روش حتما رادیوتراپی بعد از جراحی انجام خواهد شد.در واقع درمان جراحی حفظ پستان و رادیوتراپی بعد از آن مکمل یکدیگر هستند.
• ماستکتومی. این روش جراحی، شامل برداشت کل بافت سینه می باشد. انواع مختلفی ماستکتومی وجود دارد. گاهی ممکن است پوست سینه و یا نوک سینه حفظ شود.

جراحی بازسازی سینه

خانم هایی که تحت جراحی ماستکتومی و یا لامپکتومی قرار می گیرند، می‌توانند بازسازی پستان را در نظر بگیرند. در این روش جراحی، پستان با استفاده از بافت گرفته شده از دیگر نواحی بدن و یا پروتز بازسازی می‌شود. بازسازی می تواند همزمان با ماستکتومی و یا بعد از آن انجام شود.

در خانم هایی که تحت لامپکتومی قرار می گیرند، بازسازی نیز می تواند به طور همزمان انجام شود تا به بهبود زیبایی ظاهری سینه ها کمک شود.

جراحی بازسازی سینه نیز به دو صورت انجام می شود:

• پروتز. امکان استفاده از پروتزهای سالینی (مملو از آب نمک استریل) و سیلیکونی (مملو از ژل سیلیکون) وجود دارد. قبل از قرارگیری پروتز، ممکن است از متسع کننده‌ای به طور موقت استفاده شود تا فضای مناسب اندازه پروتز فراهم گردد.
• فلپ پوستی. در این تکنیک، از عضلات و یا بافت های دیگر نواحی بدن برای فرم دهی سینه ها استفاده می شود.

Source: https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/diagnosis

Source: https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/types-treatment

Source: https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/introduction